Vitamin D ist entscheidend für die Aufrechterhaltung normaler Kalzium-Spiegel, indem es die Kalzium-Aufnahme unterstützt. Ein Vitamin-D-Mangel ist vor einer bariatrischen Operation sehr häufig und bleibt auch danach ein Thema. Hier erfahren Sie, was die Wissenschaft über Vitamin-D-Mangel vor und nach bariatrischer Chirurgie sagt und wie die Knochengesundheit beurteilt und behandelt wird.
Wichtige Erkenntnisse
- Mangelraten von 71,4–89,7 % wurden vor der Operation berichtet und steigen mit dem BMI an.
- Eine bariatrische Operation kann die Knochenmineraldichte verringern, aber eine ausreichende Supplementierung kann dies größtenteils rückgängig machen.
- Routinemäßige präventive Supplementierung: Kalzium 1.200–1.500 mg/Tag und Vitamin D 3.000 IE/Tag.
Präoperativer Zeitraum
Menschen mit Adipositas haben eine größere Fettmasse, sodass mehr Vitamin D erforderlich ist, um normale Konzentrationen aufrechtzuerhalten, da Vitamin D in Fettzellen sequestriert wird.1 Peterson et al. fanden bei 58 untersuchten Patientinnen und Patienten eine Mangelrate von 71,4 %, wobei die meisten Mängel in ethnischen Minderheitengruppen auftraten. Die Melaninkonzentration in der Haut ist ein Risikofaktor für Vitamin-D-Mangel, da Melanin die Vitamin-D-Synthese hemmt.1 Eine weitere Studie zeigte, dass 89,7 % der Patientinnen und Patienten 25-OH-D-Werte unter 76,0 nmol/l, 61,2 % unter 50,0 nmol/l und 25,4 % unter 25 nmol/l hatten. Mit steigendem BMI nahm auch die Rate des Vitamin-D-Mangels zu.2
Postoperativer Zeitraum
Es gibt Hinweise darauf, dass Verfahren zur Gewichtsreduktion die Knochenmineraldichte negativ beeinflussen, den Knochenabbau beschleunigen und die Knochenfragilität erhöhen können.3 Diese Effekte können jedoch nach der Operation durch eine ausreichende Supplementierung größtenteils rückgängig gemacht werden.4 Die Serumspiegel von Kalzium bleiben nach der Operation aufgrund der körpereigenen Regulationsmechanismen häufig im Normbereich. Leider haben Menschen mit Adipositas typischerweise abnorme 25(OH)D-Werte aufgrund der Sequestrierung von Vitamin D im Fettgewebe und eines sitzenden Lebensstils mit geringerer Sonneneinstrahlung.4 Es wird angenommen, dass Veränderungen der Konzentrationen von Darmhormonen nach einer Schlauchmagenoperation nach der Operation zu einem Vitamin-D-Mangel führen können.5
- Frakturrisiko (Lu et al.): Eine zwölfjährige Studie ergab, dass von 1.775 Patientinnen und Patienten, die ein restriktives Verfahren hatten, 154 (8,7 %) Frakturen erlitten. Die Frakturraten lagen bei 1 Jahr bei 1,6 %, bei 2 Jahren bei 2,37 %, bei 5 Jahren bei 1,69 % und nach mehr als 5 Jahren bei 2,06 %, überwiegend in den Extremitäten.3
- Mihmanli et al.: Von 119 Patientinnen und Patienten nach Schlauchmagenoperation benötigten 32,7 % 12 Monate nach der Operation eine hochdosierte Vitamin-D-Supplementierung zur Bekämpfung des Mangels.5
- Carrasco et al.: Der Vitamin-D-Mangel bei Patientinnen und Patienten mit Schlauchmagenoperation lag präoperativ bei 31,6 %, nach 6 Monaten bei 5,6 % und nach 12 Monaten bei 15,8 %; Hyperparathyreoidismus lag präoperativ bei 57,9 %, nach 6 Monaten bei 31,6 % und nach 12 Monaten bei 5,3 %. Patientinnen und Patienten mit höherer Vitamin-D- und Kalzium-Zufuhr über die Ernährung und Supplemente hatten niedrigere Parathormonspiegel, und eine Kalzium-Zufuhr, die näher an den ASMBS-Empfehlungen lag, war mit geringerem Knochenverlust in der Lendenwirbelsäule assoziiert.6
- Pluskiewicz et al.: Die Knochenmineraldichte sank 6 Monate nach Schlauchmagenoperation um 1,2 % in der Wirbelsäule, um 7 % im Schenkelhals und um 5,3 % in der gesamten Hüfte.7
Nachfolgend finden Sie einen Überblick über die Beurteilung und Behandlung der Knochengesundheit bei chirurgischen Patientinnen und Patienten (Tabelle 1) sowie Empfehlungen für Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung (Tabelle 2).8
Tabelle 1 – Bewertung und Management der Knochengesundheit bei chirurgischen Patientinnen und Patienten
| Parameter | Präoperative Behandlung | Postoperative Behandlung | Therapie |
|---|---|---|---|
| Kalzium | Serum-Parathormon, Serum-Kalzium, 25(OH)D; DXA der Wirbelsäule und Hüfte für Frauen über 65 Jahre, Männer über 70 Jahre und Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen, die mit Knochenverlust oder niedriger Knochenmasse verbunden sind | 1.200–1.500 mg/Tag. Serum-Parathormon, Kalzium und 25(OH)D alle 6–12 Monate kontrollieren, danach jährlich. DXA der Wirbelsäule und Hüfte 2 Jahre postoperativ, danach alle 2–5 Jahre | Sekundäre Ursachen abklären, wenn die Knochenmasse präoperativ niedrig ist. Bisphosphonate in Erwägung ziehen, wenn der T-Score der Knochendichte unter −2,5 liegt |
| Vitamin D | 25(OH)D, Serum-Parathormon | 3.000 IE/Tag erforderlich, um 25(OH)D über 30 ng/ml zu erreichen. Serum-Parathormon und 25(OH)D alle 6–12 Monate kontrollieren, danach jährlich. 24-Stunden-Urinausscheidung von Kalzium nach 6 Monaten, danach jährlich | Für eine rasche Korrektur eines Mangels: mehr als 3.000 und weniger als 6.000 IE Vitamin D3/Tag oder 50.000 IE Vitamin D2 1–3 Mal pro Woche. Bei schwerer Malabsorption können höhere Dosen von bis zu 50.000 IE D2 oder D3 1–3 Mal pro Woche bis einmal täglich erforderlich sein. Hohe Vitamin-D-Dosen sollten für einen begrenzten Zeitraum gegeben und durch medizinisches Fachpersonal überwacht werden |
| Protein | Serumalbumin; Serumprotein, Präalbumin und DXA der fettfreien Masse können ebenfalls bestimmt werden | 60–80 g/Tag oder 1,1–1,5 g/kg Idealgewicht. Serumalbumin nach 6–12 Monaten kontrollieren, danach jährlich | Orale Proteinsupplementierung oder enterale/parenterale Ernährung nach Bedarf |
| Körperliche Aktivität | N. z. | Moderate aerobe körperliche Aktivität von mindestens 150 Minuten/Woche, mit dem Ziel von 300 Minuten/Woche. Krafttraining 2–3 Mal pro Woche | N. z. |
Nach Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabelle 2 – Empfehlungen für Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung
| Kalzium | Vitamin D | |
|---|---|---|
| Schwellenwerte | Serum-Kalzium (ohne Nierenerkrankung): 9–10,5 mg/dl. Serum-Parathormon: Hyperparathyreoidismus über 65 pg/ml | 25(OH)D-Referenzbereich 30–100 ng/ml; bevorzugter Bereich 30–50 ng/ml; Insuffizienz 20–30 ng/ml; Mangel unter 20 ng/ml |
| Routinemäßige vorbeugende Supplementierung | 1.200–1.500 mg/Tag | 3.000 IE/Tag |
| Supplementquelle | Kalziumzitrat wird gegenüber Kalzium-Carbonat bevorzugt, da seine Absorption nicht von der Magensäure abhängt | D3 ist wirksamer als D2, aber beide können wirksam sein und sind dosisabhängig |
| Zusätzliche Überlegungen | Aufgeteilte Dosen von höchstens 600 mg, mindestens 2 Stunden Abstand zu eisenhaltigen Produkten; Kalzium-Carbonat sollte zu den Mahlzeiten eingenommen werden, kalziumzitrat mit oder ohne Mahlzeiten | Zur besten Absorption Vitamin D zusammen mit Mahlzeiten einnehmen, die eine Fettquelle enthalten |
| Oberes tolerierbares Aufnahmeniveau | 19–50 Jahre: 1.500 mg/Tag; über 51 Jahre: 2.000 mg/Tag; Schwangerschaft/Stillzeit: 2.500 mg/Tag | Über 9 Jahre: 4.000 IE/Tag |
| Sicherheit und Risikobewertung | Mögliche unerwünschte Wirkungen einer übermäßigen Zufuhr umfassen ein erhöhtes Risiko für Nierensteine, Verstopfung, Hyperkalziurie, Hyperkalzämie, vaskuläre und Weichteilverkalkung, Niereninsuffizienz und eine Beeinträchtigung der Aufnahme anderer Mineralstoffe | Zu den Kontraindikationen zählen Hyperkalzämie oder metastatische Verkalkung. Ein Serum-25(OH)D-Wert chronisch über 50 ng/ml kann mit möglichen unerwünschten Wirkungen in Zusammenhang stehen; über 100 ng/ml spricht für einen Vitamin-D-Überschuss, über 150 ng/ml für eine Intoxikation. Dosen unter 10.000 I.E./Tag verursachen bei Erwachsenen wahrscheinlich keine Toxizität. Eine übermäßige Vitamin-D-Zufuhr ist mit Hyperkalzämie, Hyperkalziurie und Nierensteinen verbunden (wenn sie mit einer übermäßigen Kalzium-Supplementierung kombiniert wird). In empfindlichen Subgruppen (granulombildende Erkrankungen, chronische Pilzinfektionen, Lymphom, Behandlung mit Thiazid-Diuretika) sollten 25(OH)D und Kalzium sorgfältig überwacht werden. Überwachen Sie das Serum-Kalzium 1 Monat nach Abschluss eines hochdosierten Vitamin-D-Ladeplans; wenn Kalzium erhöht ist, setzen Sie alle Vitamin-D-Präparate mit Kalzium ab und verschieben Sie weitere Ladephasen. Ein erhöhtes Kalzium trotz Absetzen von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten erfordert eine Überwachung des PTH und die Überweisung an einen Endokrinologen |
Adaptiert nach Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Vitamin D in hoher Dosierung sollte nur unter ärztlicher Aufsicht eingenommen werden. Ihr bariatrisches Team bestimmt Ihre Dosierung anhand Ihrer Blutuntersuchungen.
Quellen
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Mangelernährung bei Kandidaten für bariatrische Chirurgie: multiple Mikronährstoffmängel vor der Operation. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Nachweis der Notwendigkeit einer systematischen Beurteilung des Mikronährstoffstatus vor bariatrischer Chirurgie. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Frakturrisiko nach bariatrischer Chirurgie: eine landesweite 12-Jahres-Kohortenstudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrische Chirurgie und Knochenerkrankungen: von der klinischen Perspektive zu molekularen Erkenntnissen. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Auswirkungen der laparoskopischen Schlauchmagenresektion auf Parathormon, Vitamin D, Kalzium, Phosphor und Albumin. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Veränderungen der Knochenmineraldichte nach Schlauchmagenresektion oder Magenbypass: Zusammenhänge mit Veränderungen der Vitamin-D-, Ghrelin- und Adiponektinspiegel. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Veränderungen des Knochenmineralgehalts an Wirbelsäule und proximalem Femur bei einzelnen adipösen Frauen nach laparoskopischer Schlauchmagenresektion: eine Kurzzeitstudie. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knochengesundheit nach bariatrischer Chirurgie: Implikationen für Managementstrategien zur Abschwächung des Knochenverlusts. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Dieser Artikel dient ausschließlich allgemeinen Informationszwecken und ersetzt keine persönliche medizinische Beratung. Besprechen Sie Ihre individuelle Situation, Ihre Bluttestergebnisse und Ihre Supplementierung stets mit Ihrem bariatrischen Team oder Ihrer medizinischen Fachkraft.