Ameliyat Öncesi Dönem
D vitamini, emilime yardımcı olarak normal kalsiyum seviyelerini korumanın ayrılmaz bir parçasıdır. Obez bireyler daha fazla yağ kütlesine sahiptir, bu nedenle D vitamininin yağ hücrelerinde ayrılması nedeniyle normal konsantrasyonları korumak için daha fazla D vitamini gerekir1. Peterson ve arkadaşları, incelenen 58 hastada %71,4'lük bir eksiklik oranı olduğunu ve eksikliğin çoğunluğunun azınlık ırklarda görüldüğünü belirtmiştir. Derideki melanin konsantrasyonları D vitamini eksikliği için bir risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır ve melaninin D vitamini sentezini inhibe etmesi nedeniyle artan konsantrasyonlar daha büyük bir risk oluşturmaktadır1. Başka bir çalışmada hastaların %89,7'sinin 25-OH-D seviyesinin 76,0 nmol/l'nin altında, %61,2'sinin 50,0 nmol/l'nin altında ve %25,4'ünün 25 nmol/l'nin altında olduğu görülmüştür. Çalışma popülasyonunda VKİ arttıkça, D vitamini eksikliklerinin oranı da artmıştır2.
Ameliyat Sonrası Dönem
Kilo verme prosedürlerinin kemik mineral yoğunluğu üzerinde olumsuz bir etkiye neden olabileceğini, kemik kaybını hızlandırabileceğini ve kemik kırılganlığını artırabileceğini gösteren kanıtlar vardır3. Ancak bu olumsuz etkiler ameliyat sonrasında yeterli takviye ile çoğunlukla tersine çevrilebilir4. Serum kalsiyum seviyeleri, vücuttaki düzenleyici yollar nedeniyle ameliyat sonrası hastalarda genellikle normal sınırlar içinde kalır. Ne yazık ki obez bireyler, D vitamininin yağ dokusu içinde tutulması ve güneş ışığına daha az maruz kalınan hareketsiz bir yaşam tarzı nedeniyle tipik olarak anormal 25(OH)D seviyelerine sahiptir4. Tüp mide ameliyatından sonra bağırsak hormon konsantrasyonlarındaki değişikliklerin ameliyat sonrası hastalarda D vitamini eksikliğine neden olabileceğine inanılmaktadır5.
Lu ve arkadaşları bariatrik cerrahi hastalarında kırık riskini gözlemlemek için on iki yıllık bir çalışma yürütmüştür. Sonuçlar, kısıtlayıcı prosedür uygulanan toplam 1.775 hastadan 154'ünde (%8,7) kırık olduğunu göstermiştir. Cerrahi grup için kırık oranı şöyleydi: 1 yılda %1,6, 2 yılda %2,37, 5 yılda %1,69 ve 5 yıldan uzun sürede %2,06 olup, kırıkların çoğu ekstremitelerde meydana gelmiştir3.
Benzer şekilde, Mihmanlı ve arkadaşları 119 post-kolon gastrektomi hastasını ve ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca D vitamini düzeylerini incelemiştir. Ameliyattan 12 ay sonra, hastaların %32,7'si eksiklikle mücadele etmek için yüksek doz D vitamini takviyesine ihtiyaç duymuştur5.
Carrasco ve arkadaşları tüp mide ameliyatı hastalarında D vitamini eksikliğinin ameliyat öncesinde %31,6, 6. ayda %5,6 ve ameliyattan 12 ay sonra %15,8 olduğunu belirtmiştir. Tesadüfen, ameliyat öncesi %57,9, 6. ayda %31,6 ve 12. ayda %5,3 oranında hiperparatiroidizm gözlenmiştir. Diyet ve takviye yoluyla daha yüksek D vitamini ve kalsiyum alımı sağlayan bariatrik hastalarda paratiroid hormon seviyeleri azalmıştır. ASMBS tavsiyelerine daha yakın olan hastaların Kalsiyum alımı, tüp mide ameliyatı hastalarının omuriliklerinin lomber bölgesinde daha az kemik kaybı ile bir ilişki göstermiştir6.
Pluskiewicz ve arkadaşları, tüp mide ameliyatı geçiren hastalarda ameliyattan 6 ay sonra omurgada %1,2, femur boynunda %7 ve total kalçada %5,3 oranında kemik mineral yoğunluğu azalması kaydetmiştir7. Cerrahi hastalarında kemik sağlığının değerlendirilmesi ve yönetimine ilişkin bir gözden geçirme (Tablo 1) ve kalsiyum ve D vitamini takviyesine ilişkin öneriler (Tablo 2) aşağıda açıklanmaktadır8
Tablo 1-Cerrahi Hastalarda Kemik Sağlığının Değerlendirilmesi ve Yönetimi
| Parametre | Ameliyat Öncesi Yönetim | Ameliyat Sonrası Yönetim | Tedavi | ||
| Kalsiyum | Serum paratiroid hormonu, serum kalsiyum, 25(OH)D, >65 yaş kadınlar, >70 yaş erkekler, kemik kaybı veya düşük kemik kütlesi ile ilişkili rahatsızlıkları olan hastalar için omurga ve kalçada DXA | 1.200-1.500 mg/gün. Serum paratiroid hormonu, kalsiyum ve 25(OH)D'yi her 6-12 ayda bir ve daha sonra yıllık olarak izleyin. | Ameliyattan | 2 yıl sonra omurga ve kalçada DXA, ardından her 2-5 yılda | bir Ameliyat öncesi dönemde kemik kütlesi düşükse ikincil nedenleri değerlendirin. Kemik yoğunluğu T skoru <2,5 olduğunda bifosfonatları düşünün |
| D Vitamini | 25 (OH)D, serum paratiroid hormonu | 25(OH)D >30 ng/ml'ye ulaşmak için 3.000 IU/gün gereklidir. Serum paratiroid hormonunu ve 25(OH)D'yi her 6-12 ayda bir, ardından yılda bir izleyin. 6 ayda bir 24 saatlik idrar kalsiyumu, daha sonra yılda bir | D vitamini eksikliğinin hızlı düzeltilmesi için >3.000 IU ve <6.000 IU D3 vitamini / gün veya 50.000 IU D2 vitamini 1-3 kez / hafta. Ciddi malabsorpsiyon, <50.000 IU D2 veya D3'ün haftada 1-3 kez ila günde bir kez daha yüksek dozda verilmesini gerektirebilir. Yüksek D vitamini dozu sınırlı bir süre boyunca uygulanmalı ve tıp uzmanları tarafından izlenmelidir | ||
| Protein | Serum albümini; ayrıca serum proteini, pre-albümin, yağsız kütlenin DXA'sını da ölçebilir | 60-80 g/gün veya 1,1-1,5 g/kg ideal vücut ağırlığı. Serum albüminini 6-12 ay ve daha sonra yıllık olarak izleyin | Gerektiğinde oral protein takviyesi veya enteral/parenteral beslenme | ||
| Fiziksel Aktivite | N/A | Haftada en az 150 dakika orta düzeyde aerobik fiziksel aktivite ve hedef 300 dakika/yıl. Haftada 2-3 kez kuvvet antrenmanı | N/A |
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S ve diğerlerinden uyarlanmıştır. Bariatrik Cerrahi Sonrası Kemik Sağlığı: Kemik Kaybını Azaltmaya Yönelik Yönetim Stratejileri için Çıkarımlar. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tablo 2- Kalsiyum ve D Vitamini Takviyesi için Öneriler
| Kalsiyum | D Vitamini | ||
| Eşik değerleri | Serum kalsiyumu (böbrek hastalığı olmadan): 9-10,5 mg/dl Serum paratiroid hormonu: hiperparatiroidizm >65 pg/ml | 25(OH)D: referans aralığı 30-100 ng/ml; tercih edilen aralık: 30-50 ng/ml; yetersizlik: 20-30 ng/ml, eksiklik <20ng/ml | |
| Rutin önleyici takviye | 1.200-1.500 mg/gün | 3.000 IU/gün | |
|
Ek kaynak | Kalsiyum sitrat, mide asiditesinin emiliminden bağımsız olması nedeniyle kalsiyum karbonata tercih edilir | D3, D2'den daha güçlüdür, ancak her ikisi de etkili ve doza bağlı olabilir | |
| Ek Hususlar | 600 mg'dan fazla olmayan bölünmüş dozlar; demir içeren ürünlerden en az 2 saat arayla; kalsiyum karbonat yemeklerle birlikte alınmalıdır, kalsiyum sitrat ise yemeklerle veya yemeksiz alınabilir | En iyi emilim için, D vitamini yağ kaynağı içeren yemeklerle | birlikte alınmalıdır |
| Tolere edilebilir günlük üst alım seviyesi | 19-50 yaş: 1.500 mg/gün, >51 yaş: 2000 mg/gün, gebelik/laktasyon: 2500 mg/gün | >9 yaş: 4.000 IU/gün | |
| Güvenlik ve Risk Değerlendirmesi | Aşırı alımın potansiyel olumsuz etkileri arasında böbrek taşı riskinde artış, kabızlık, hiperkalsiüri, hiperkalsemi, vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonu, böbrek yetmezliği ve başka bir mineralin emilimiyle etkileşim yer alır | D vitamini takviyesinin kontrendikasyonları arasında hiperkalsemisi veya metastatik kalsifikasyonu olan hastalar yer almaktadır Serum 25OHD kronik olarak >50 ng/mL potansiyel advers etkilerle ilişkili olabilir. 25(OH)D >100 ng/mL düzeyleri D vitamini fazlalığını, 25(OH)D >150 ng/mL düzeyleri ise zehirlenmeyi gösterir. <10.000 IU/gün D vitamini dozlarının yetişkinlerde toksisiteye neden olması olası değildir. Aşırı D vitamini alımı hiperkalsemi, hiperkalsiüri ve böbrek taşları (aşırı kalsiyum takviyesi ile birlikte alındığında) gibi klinik olumsuz etkilerle ilişkilidir. Hassas alt popülasyonlarda (granülom oluşturan hastalıklar, kronik mantar enfeksiyonları, lenfoma, tiazid diüretik tedavisi), 25(OH)D ve kalsiyum seviyeleri dikkatle izlenmelidir. Serum kalsiyum düzeyleri, defilisans tedavisi için yüksek doz D vitamini takviyesi yükleme rejimi tamamlandıktan 1 ay sonra izlenmelidir. Kalsiyum seviyeleri yükselirse, kalsiyum içeren D vitamini takviyeleri kesilmeli ve daha fazla D vitamini yüklemesi ertelenmelidir. Kalsiyum ve D vitamini takviyelerinin kesilmesine rağmen kalsiyumun yükselmesi PTH takibi ve endokrinoloğa sevk gerektirir |
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S ve diğerlerinden uyarlanmıştır. Bariatrik Cerrahi Sonrası Kemik Sağlığı: Kemik Kaybını Azaltmaya Yönelik Yönetim Stratejileri için Çıkarımlar. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referanslar:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. ve ark. Bariatrik Cerrahi Adaylarında Malnütrisyon: Ameliyat Öncesi Çoklu Mikro Besin Eksiklikleri. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. ve ark. Bariatrik Cerrahi Öncesi Mikro Besin Durumunun Sistematik Olarak Değerlendirilmesi Gerekliliğine İlişkin Kanıtlar. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Bariatrik Cerrahi Sonrası Kırık Riski: 12 Yıllık Ülke Çapında Bir Kohort Çalışması. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrik cerrahi ve kemik hastalığı: klinik perspektiften moleküler anlayışlara. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Laparoskopik Sleeve Gastrektomi'in Paratiroid Hormon, Vitamin D, Kalsiyum, Fosfor ve Albümin Düzeyleri Üzerine Etkileri. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Sleeve gastrektomi veya gastrik bypass sonrası kemik mineral yoğunluğundaki değişiklikler: D vitamini, ghrelin ve adiponektin seviyelerindeki değişimlerle ilişkiler. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Laparoskopik sleeve gastrektomi sonrası bireysel obez kadınlarda omurga ve proksimal femurdaki kemik mineral değişiklikleri: kısa süreli bir çalışma. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bariatrik Cerrahi Sonrası Kemik Sağlığı: Kemik Kaybını Azaltmaya Yönelik Yönetim Stratejileri için Çıkarımlar. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024