Műtét előtti időszak
A D-vitamin a felszívódás elősegítésével hozzájárul a normális kalciumszint fenntartásához. Az elhízott egyéneknek nagyobb a zsírtömegük, így több D-vitaminra van szükségük a normális koncentráció fenntartásához, mivel a D-vitamin a zsírsejtekben különül el1. Peterson és munkatársai 58 vizsgált betegnél 71,4%-os hiányt állapítottak meg, és a legtöbb hiányt a kisebbségi rasszoknál tapasztalták. A bőr melanin-koncentrációja a D-vitamin-hiány kockázati tényezője, a megnövekedett koncentráció nagyobb kockázatot jelent, mivel a melanin gátolja a D-vitamin szintézisét1. Egy másik vizsgálat szerint a betegek 89,7%-ának a 25-OH-D szintje 76,0 nmol/l alatt, 61,2%-ának 50,0 nmol/l alatt, 25,4%-ának pedig 25 nmol/l alatt volt. A BMI növekedésével a vizsgált populációban a D-vitaminhiány aránya is nőtt2.
A műtétet követő időszak
Bizonyított, hogy a testsúlycsökkentő eljárások negatív hatást gyakorolhatnak a csont ásványi sűrűségére, felgyorsíthatják a csontvesztést és növelhetik a csont törékenységét3. Ezek a negatív hatások azonban a műtétet követően megfelelő pótlással többnyire visszafordíthatók4. A szérum kalciumszintje a szervezetben kialakult szabályozási utaknak köszönhetően a műtétet követően gyakran a normális határértékeken belül marad. Sajnos az elhízott egyéneknél a D-vitamin zsírszövetben való megkötése, valamint a csökkent napfényexpozícióval járó ülő életmód miatt a 25(OH)D-szint jellemzően kóros4. Úgy gondolják, hogy a bélhormon-koncentráció változása a sleeve gastrectomia után D-vitamin-hiányt okozhat a posztoperatív betegeknél5.
Lu és munkatársai tizenkét éves vizsgálatot végeztek a bariátriai műtéttel kezelt betegek töréskockázatának megfigyelésére. Eredményeik azt mutatták, hogy az összesen 1 775 korlátozó beavatkozáson átesett beteg közül 154 beteg (8,7%) szenvedett törést. A törési arány a műtéti csoportban a következő volt: 1,6% volt 1 év múlva, 2,37% 2 év múlva, 1,69% 5 év múlva és 2,06% 5 évnél hosszabb idő után, a legtöbb törés a végtagokban történt3.
Hasonlóképpen Mihmanli és munkatársai 119 sleeve gastrectomia utáni beteget és D-vitamin-szintjüket vizsgálták a műtétet követő első évben. A műtétet követő 12 hónapban a betegek 32,7%-ának volt szüksége nagy dózisú D-vitamin-pótlásra a hiány leküzdésére5.
Carrasco és munkatársai a sleeve gastrectomiás betegek D-vitaminhiányát a műtét előtt 31,6%-ban, 6 hónap múlva 5,6%-ban, 12 hónappal a műtét után pedig 15,8%-ban állapították meg. Egybeesően a műtét előtt 57,9%-ban, 6 hónap múlva 31,6%-ban, 12 hónap múlva pedig 5,3%-ban figyeltek meg hyperparathyreosis-t. Azoknál a bariátriai betegeknél, akik diéta és étrend-kiegészítés révén magasabb D-vitamin- és kalciumbevitelt értek el, csökkent a parathormonszint. A betegek kalciumbevitele, amely közelebb állt az ASMBS ajánlásaihoz, összefüggést mutatott a sleeve gastrectomiás betegek kisebb csontvesztésével a gerincoszlop ágyéki régiójában6.
Pluskiewicz és munkatársai a gerincben 1,2%-os, a combnyakban 7%-os, a combnyakban 7%-os, a teljes csípőben pedig 5,3%-os csontsűrűség-csökkenést észleltek a sleeve gastrectomiás betegeknél 6 hónappal a műtét után7. Az alábbiakban a műtéti betegek csontegészségének értékelését és kezelését (1. táblázat), valamint a kalcium- és D-vitamin-pótlásra vonatkozó ajánlásokat (2. táblázat) ismertetjük8.
táblázat - A csontok egészségének értékelése és kezelése műtéti betegeknél
| Paraméter | Műtét előtti kezelés | Műtét utáni kezelés | Kezelés |
| Kalcium | Szérum parathormon, szérum kalcium, 25(OH)D, gerinc és csípő DXA a 65 évnél idősebb nők, 70 évnél idősebb férfiak, csontvesztéssel vagy alacsony csonttömeggel járó betegségben szenvedő betegek | esetében 1.200-1.500 mg/d. A szérum mellékpajzsmirigyhormon, kalcium és 25(OH)D ellenőrzése 6-12 havonta, majd évente. DXA a gerincnél és a csípőnél 2 évvel a műtét után, majd 2-5 évenként | Értékelje a másodlagos okokat, ha a műtét előtti fázisban alacsony a csonttömeg. Biszfoszfonátokat fontolóra venni, ha a csontsűrűség T-pontszáma <2,5 |
| D-vitamin | 25 (OH)D, szérum mellékpajzsmirigyhormon | 3.000 NE/nap szükséges a 25(OH)D >30 ng/ml eléréséhez. A szérum parathormon és a 25(OH)D szérumszintjét 6-12 havonta, majd évente ellenőrizni kell. 24 órás vizeletkalcium 6 havonta, majd évente. | A D-vitaminhiány gyors korrekciójához >3.000 NE és <6.000 NE D3-vitamin/d vagy 50.000 NE D2-vitamin 1-3 alkalommal/hét. Súlyos felszívódási zavarok esetén nagyobb adagolásra lehet szükség <50.000 NE D2 vagy D3 1-3 alkalommal/hétig naponta egyszeri adagolásig. A magas D-vitamin adagolást korlátozott ideig kell alkalmazni, és orvosi szakembereknek kell felügyelniük. |
| Fehérje | Szérumalbumin; mérhető szérumfehérje, pre-albumin, DXA zsírmentes tömeg | 60-80 g/d vagy 1,1-1,5 g/kg ideális testsúly. A szérumalbumin ellenőrzése 6-12 hónapig, majd évente. | Szájon át történő fehérjepótlás vagy enterális/parenteralis táplálás szükség szerint. |
| Fizikai aktivitás | N/A | Mérsékelt aerob fizikai aktivitás legalább 150 perc/hét, a cél 300 perc/hét. Erősítő edzés 2-3 alkalommal/hét | N/A |
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery (A csontok egészsége a bariátriai műtétet követően) című kiadványból adaptálva: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
2. táblázat 2- Ajánlások kalcium- és D-vitamin-pótlásra
| Kalcium | D-vitamin | |
| Küszöbértékek | Szérum kalcium (vesebetegség nélkül): 9-10,5 mg/dl Szérum parathormon: hyperparathyreosis >65 pg/ml | 25(OH)D: referenciatartomány 30-100 ng/ml; preferált tartomány: 30-50 ng/ml; elégtelenség: 20-30 ng/ml, hiány <20ng/ml |
| Rutinszerű megelőző pótlás | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 NE/d |
|
Kiegészítő forrás | A kalcium-citrátot előnyben részesítjük a kalcium-karbonáttal szemben, mivel független a gyomorsav felszívódásától. | A D3 hatásosabb, mint a D2, de mindkettő hatékony lehet, és dózisfüggő. |
| Kiegészítő tudnivalók | 600 mg-nál nem nagyobb adagok elosztva; legalább 2 óra különbséggel a vastartalmú termékek között; a kalcium-karbonátot étkezés közben, míg a kalcium-citrátot étkezés közben vagy anélkül is be lehet venni | A D-vitamint a legjobb felszívódás érdekében zsírforrást tartalmazó étkezéssel együtt kell bevenni |
| A megengedhető napi felső beviteli szint | 19-50 éves korig: 1500 mg/d, >51 éves korig: 2000 mg/d, terhesség/laktáció: 2500 mg/d | >9 éves kor: 4.000 NE/d |
| Biztonságossági és kockázatértékelés | A túlzott bevitel lehetséges káros hatásai közé tartozik a vesekövesség, székrekedés, hiperkalciuria, hiperkalcémia, érrendszeri és lágyszöveti kalcifikáció, veseelégtelenség és más ásványi anyagok felszívódásának zavarása. | A D-vitamin-pótlás ellenjavallatai közé tartoznak a hypercalcaemiás vagy metasztatikus calcificationban szenvedő betegek A szérum 25OHD krónikusan >50 ng/mL potenciális káros effectusokkal járhat. A 25(OH)D >100 ng/ml szintek D-vitamin-túltengést, a 25(OH)D >150 ng/ml szintek mérgezést jeleznek. A <10 000 NE/nap D-vitamin dózisok felnőtteknél valószínűleg nem okoznak toxicitást. A túlzott D-vitamin-bevitel klinikai mellékhatásokkal jár, beleértve a hiperkalcémiát, hiperkalciuriát és vesekövességet (túlzott kalciumpótlással együtt alkalmazva). Érzékeny alpopulációkban (granuloma-képző rendellenességek, krónikus gombás fertőzések, limfóma, tiazid diuretikum-kezelés) a 25(OH)D- és kalciumszintet gondosan ellenőrizni kell. A szérum kalciumszintjét 1 hónappal a defizisztencia kezelésére szolgáló nagy dózisú D-vitamin-kiegészítők terheléses kezelésének befejezése után ellenőrizni kell. Ha a kalciumszintek emelkednek, minden kalciumtartalmú D-vitamin-kiegészítőt abba kell hagyni, és a további D-vitamin-terhelést el kell halasztani. A kalcium- és D-vitamin-kiegészítők abbahagyása ellenére emelkedett kalciumszint PTH-monitorozást és endokrinológushoz fordulást igényel. |
Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery (A csontok egészsége a bariátriai műtétet követően) című könyvből átvéve: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024.
Hivatkozások:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition in Bariatric Surgery Candidates: Multiple Micronutrient Deficiencies Before to Surgery. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Before to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. A gerinc és a proximális combcsont csont ásványianyag-változásai egyéni elhízott nőknél laparoszkópos sleeve gastrectomia után: rövid távú vizsgálat. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bariatrikus műtétet követő csontegészségügy: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024